Dr. Jorge Emilio López Martín1, Dr. Jorge Luis Rubalcaba Alvarez2.
Se presenta un caso de sección completa del colédoco como consecuencia de un traumatismo cerrado de abdomen atendido en el Hospital General Docente "Aleida Fernández Chardiet" en enero de 1998. Se describen los datos más relevantes referentes al modo de presentación, hallazgos quirúrgicos, conducta y evolución final; con el objetivo de enfatizar la rareza de este tipo de lesión.
Descriptores DeCS: TRAUMATISMOS ABDOMINALES/cirugía.
Los accidentes son la primera causa de muerte entre la primera y la tercera
décadas de la vida. Por otra parte el aumento, de la delincuencia urbana,
ha traído un incremento progresivo del número de traumatismos
abdominales penetrantes o no1 . Dentro de estos últimos, la
sección completa del colédoco es un caso extraordinario, con una
incidencia muy baja según la literatura y que además no suele
aparecer como lesión aislada2 . El caso que se presenta a
continuación cae dentro de este grupo, donde fue impresionante la desección
y sección total del conducto colédoco como consecuencia de un
traumatismo cerrado del abdomen, que en este paciente se acompañó
de otras lesiones: estallamiento de la segunda porción duodenal, contusión
pancreática y desgarro hepático. Como señalan otros autores,
las lesiones combinadas duodeno pancreáticas implican un défícil
problema diagnóstico3 .
Paciente de 43 años de edad atendido en el cuerpo de
guardia del Hospital General Docente "Aleida Fernández Chardiet",
por haber recibido un traumatismo cerrado sobre el hipocondrio derecho, donde
se dibujaba una equimosis redondeada provocada por el objeto traumatizante.
Se interroga sobre el agente y cinética del trauma, se encuentra en la
exploración inicial un intenso dolor abdominal, con una constractura
antálgica importante fundamentalmente a nivel del hemiabdomen derecho,
acompañado de una ligera taquicardia (FC: 110) e hipotensión arterial
(90/60).
En los exámenes complementarios de urgencia se obtuvo una hemoglobina
de 11.8 g/1 y por la localización y magnitud del trauma se realiza un
ultrasonido abdominal, el cual describe la presencia de líquido libre
en la cavidad abdominal.
Se decide laparotomizar al paciente con el diagnóstico presuntivo de
un hemoperitoneo moderado por ruptura hepática. En el acto quirúrgico
se halló un hemoperitoneo de un litro o menos, con un pequeño
desgarro subcapsular de la cera inferior del hígado en su lóbulo
derecho que no estaba sangrando en esos momentos. Se halla el conducto colédoco
disecado en casi toda su extensión y totalmente seccionado, más
un estallamiento de la segunda porción del duodeno, la cual se hizo evidente
al realizar la maniobre de Kocher.
Se realiza ligadura del cabo distal del colédoco y no usarlo para anastomosis
por considerarlo friable e inútil. Se cerró la brecha duodenal
con una sutura biplano, previa resección de sus bordes y después
de comprobar la permeabilidad de la vesícula bilial, se procedió
a realizar una tripe derivación biliodigestiva, que comprendió:
colecistoyeyunostomía en asa, gastroyeyunostomía antecólica
y yeyunoyeyunostomía de Braun. Por último se realiza hepatorrafia
del desgarro hepático dejando un drenaje en el Espacio de Morrinson y
otro en el parietocólico derecho.
A los cuatro días del postoperatorio se inicia la vía oral teniendo
el paciente una evolución satisfactoria.
Nueve días después se retiran los drenajes abdominales, se mantiene
afebril y sin aparecer complicaciones locales o generales, se le da el alta
hospitalaria a los 14 días.
Llevo tratamiento con antibiótico tales como: quemicetina, metronidazol
y amikacina; antiácidos y antienzimáticos, los primeros cinco
días del postoperatorio.
Al año de operado, el paciente realiza sus actividades habituales, llevando
una vida normal y sin complicaciones.
La sección completa del colédoco como lesión
aislada o combinada, por traumatismo no penetrante del abdomen, es sin lugar
a dudas un cuadro de presentación muy raro. En series importantes en
las que se practicó laparotomías por trauma abdominal, la lesión
del colédoco representó el 0,5% 2. Como lesión combinada
otros autores dan cifras de afectación del área duodenopancreática
del orden de un 5 a un 8,2% 1.
En la literatura nacional consultada solo se encontró un caso de lesión
aislada del colédoco2 , y en este caso el diagnóstico
fue tardío.
Se considera de utilidad para este tipo de lesión combinada el ultrasonido
de urgencia, sobre todo en aquellos casos que se acompañan de shock,
sin restarle importancia a la punción y lavado peritoneal, donde algunos
autores dan cifras de positividad de un 100%4. En este caso el ultrasonido
fue usado por estar al alcance, desmostrando su efectividad en estas lesiones
combinadas, aunque no es específico para la lesión de la vía
biliar aislada donde la punción y el lavado peritoneal se orientaría
ante la presencia de bilis en el líquido aspirado.
Una vez confirmado el diagnóstico de disrupción de la vía
biliar, el tratamiento va encaminado a restablecer la continuidad del árbol
biliar de la forma más anatómica posible. Se recomiendan las anastomosis
término-terminales, pero estas frecuentemente va seguidas de estenosis
y colangitis secundaria que llevan a veces a reintervención y las derivaciones
biliodigestivas5 . Se optó por estas últimas dada las
características en que quedó la vía biliar principal y
las lesiones acompañantes, lo cual concuerda con lo realizado por autores
nacionales 2.
La morbilidad de los traumatismo con lesión del área duodenopancreática,
se reporta en el orden de un 16,6% (1) y se da una cifra de mortalidad de un
6,6% y aún mayor4.
Este paciente evolucionó favorablemente y asi ha sido en el año
posterior a su intervensión. Se surgiere para su seguimiento evolutivo,
el ultrasonido que habla del estado de las vías biliares y permeabilidad
de las anastomosis y la gammagrafía de vías biliares que brinda
información sobre el estado del parénquima hepático así
como la dinámica de la bilis3 .
Los traumatismos duodenopancreáticos y aquellos acompañados de
lesión del conducto colédoco ocupan una pequeña porción
dentro de los traumatismos abdominales, siendo de muy mal pronóstico
cuando su diagnóstico y tratamiento no son precoces5 . Es
de relevar que este tipo de lesión aislada o combinada, a veces resulta
enmascarada por otro tipo de lesiones de mayor envergadura aparente, teniendo
muy mal pronóstico si pasan inadvertidas o su diagnóstico es tardío
por el cuadro clínico abigarrado que suele acompañarles.
A case of the complete section of choledoco as a consequence of a closed trauma of the abdomen assisted in Aleuda Fernandez Chardiet Teaching Hospital in January 1998 was presented. The most relevant data in reference to the way of presentation of the surgical findings, behavior and final evolution were emphasizing the peculiarity of this kind of lesion.
Subjet headings: ABDOMINAL INJURIES/surgery