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Revista de Ciencias Médicas La Habana 2010; 16 (2)

POLICLÍNICO UNIVERSITARIO “LUIS LI TREGENT”. GÜINES


MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE LA HEPATITIS C


Dra Doraiquis Lázara Acosta Medina1, Dr. Israel Alfonso Trujillo2, Lic. Maira Caridad Grillo Fernández3, Gloria María Acosta Medina 4.
  1. Especialista  de I grado en MGI y Dermatología. Master en Bioenergética   y Medicina Natural. Profesor Instructor
  2. Especialista de II grado en Dermatología. Master en Enfermedades Infecciosas.
  3. Licenciada en Biología. Profesor Asistente.
  4. Licenciada en tecnología de la Salud. Profesor Instructor

 

RESUMEN

El virus de la hepatitis C, es una causa muy importante de  hepatitis tanto aguda como crónica y es un  gran problema de salud, ya que puede evolucionara a  la cirrosis, y el carcinoma  hepatocelular. La mayoría de los pacientes con  infección tanto aguda como  crónica son asintomáticos y son las manifestaciones  extrahepáticas, a menudo las primeras pistas de esta infección. Teniendo en cuenta estos aspectos se realiza una revisión bibliográfica acerca de las manifestaciones cutáneas de la hepatitis C, consultando para ello, la bibliografía disponible en nuestros centros de salud, así como la encontrada en la biblioteca virtual de salud.

Palabras clave: Hepatitis C, Fibrosis

Descriptores DeCS: HEPATITIS C; FIBROSIS; CARCINOMA  HEPATOCELULAR 

 

INTRODUCCIÓN

 La distribución del virus de la hepatitis C es mundial, se ha observado que la infección se presenta indistintamente en uno y otro sexo, sin  distinción de razas, manifestándose mayormente  en el grupo de 30-49 años. 1-4

En relación con la posible vía de adquisición de la infección, además del factor de riesgo fundamental que constituye la transfusión de sangre, lo es también, una intervención quirúrgica; es sabido que cualquier proceder parenteral, operación, etc., donde se utilice algún instrumental contaminado puede ser la fuente de infección.5

Otra vía de transmisión es la sexual. Un estudio realizado por Thomas y otros demostró que es más importante la transmisión del virus de la hepatitis C del hombre hacía la pareja femenina (10 %), que viceversa (3 %); esto supone que la mayor reserva viral está en este sexo, y que ocurra la transmisión durante las relaciones sexuales.1,6,7  mientras que otros  plantean que esta vía es poco eficaz8

La hemodiálisis es considerada otra ruta iatrogénica de transmisión
Los tatuajes, perforaciones, escarificaciones y acupuntura han sido señaladas como posibles factores de riesgo, por el uso de equipos o instrumentales contaminados. Esta vía de transmisión es rara 9

La hepatitis C se distingue por su persistencia, con  evolución a formas crónicas de la enfermedad en más del 80% de los casos   10

La mayoría de  lashepatitis C son asintomáticos y son las manifestaciones  extrahepáticos, a menudo las primeras pistas de esta infección  11

Entre estas manifestaciones  tenemos las dermatológicas, neurológicas, las complicaciones renales, y reumatológicas.1,12

Teniendo en cuenta que el virus de la hepatitis C es un problema de salud pública muy importante porque causa la hepatitis crónica, la cirrosis, y el carcinoma hepatocelular, nos disponemos a revisar las diferentes manifestaciones dermatológicas causadas por el virus de la hepatitis C, con el fin de poder identificarlas para el diagnóstico de esta patología

 

DESARROLLO

Las manifestaciones cutáneas del virus de la hepatitis C son numerosas y la causas de ellas se relacionan con la naturaleza del virus, la forma  de infección, y  las respuestas del huésped contra él, entre estas manifestaciones tenemos:

Ictero: es la coloración amarilla de piel y mucosas, producidas por la retención de pigmentos biliares, bilirrubina y sus conjugados. El íctero se presenta en menos del 25 % de los casos.7

Prurito: Es una sensación desagradable en la piel, que provoca el deseo de rascarse, en estos pacientes aparece en manos y pies y posteriormente se extiende a cualquier zona   13-15

Eritema  palmar: Coloración rosada, a veces rosado violáceo, de las palmas, tiene dos variedades clínicas una en al que afecta toda la palma, dorso de las manos o dedos  y otra en la que se encuentra bien delimitado a la eminencia hipotenar15

Liquen plano: Es una enfermedad inflamatoria de la piel  y membranas mucosas, caracterizadas por pápulas poligonales, aplanadas, brillantes, que pueden inicialmente ser de color rojizo y posteriormente se van haciendo violáceas y en su superficie aparecen las estrías de Wickham, son de tamaño variable pueden confluir formando placas, tienen predilección por las superficies flexoras y el tronco, de forma bilateral y simétrica

En el 50 al 60 % de los pacientes aparecen lesiones mucosas dadas por un fino reticulado blanco grisáceo o pápulas blancas, las que son afectadas con mayor frecuencia  son la mucosa bucal y genital

Su causa es desconocida, pero se han propuesto diversas teorías como la infección viral, dentro de los que se menciona el virus de la hepatitis C o la infección  bacteriana, como posibles agentes desencadenantes y la influencia de factores neurógenos, alteraciones de la respuesta inmune mediada por células y factores genéticos16-20

Cryoglobulinemia: se ha planteado una asociación entre el virus de la hepatitis  C y la crioglobulinemia y se considera que el propio virus C y las inmunoglobulinas producidas en respuesta al mismo son los constituyentes principales de las crioglobulinas. Sin embargo, no se ha podido demostrar que esos inmunocomplejos circulantes desempeñen un papel patogénico en la crioglobulinemia, ya que ni en las lesiones renales ni en las vasculares características de esta entidad se ha encontrado el antígeno viral

La crioglobulinemia que se asocia a la hepatitis C es la mixta de tipo II y III, sus principales hallazgos clínicos son: la púrpura palpable a nivel distal, la poliartralgias, la enfermedad renal, la úlcera en miembros inferiores y la neuropatía periférica.  12

Urticaria vasculitis: se manifiesta en forma de áreas eritematosas, bien definida y en ocasiones induradas, otras manifestaciones incluyen angioedema, eritema macular, focos de púrpura en las ronchas, livedo reticular, nódulos y ampollas, las lesiones pueden desaparecer antes de las 24 horas pero pueden persistir de 3 a 5 días, estas lesiones son pruriginosas y se asocian a sensación de ardor o dolor, por lo general remiten sin dejar secuelas, aunque en algunos casos dejan áreas de hiperpigmentación 21

Eritema nudoso: Es una reacción de hipersensibilidad a diferentes causas como infecciones, enfermedades sistémicas,  medicamentos, y se habla de casos idiopáticos.

Comienza como nódulos rojos, tensos y dolorosos, que duran de forma individual aproximadamente  2 semanas, pero ocasionalmente,  nuevas lesiones continúan apareciendo entre  3 y 6 semanas, las lesiones cambian el color en la segunda semana del rojo brillante a un color azulado o lívido y posteriormente a un color amarillento, característicamente, las lesiones se localizan en  la región anterior de la pierna.

Se acompaña de artralgia en más del 50 % de los pacientes y empieza durante la fase de eruptiva o precede a la erupción. Los tobillos, rodillas, y muñeca son afectados más comúnmente.22

Eritema multiforme: La lesión inicial es una de mácula o pápula  urticarial roja crece ligeramente hasta alcanzar un tamaño  máximo de 2 centímetros. En el centro, una pápula pequeña, vesícula, o bulla se desarrolla, se aplanan, y luego podrían aclararse. El centro se aclara y la periferia cambia gradualmente para hacerse cianótica o violáceo, formando la típica lesión en diana.

Las lesiones aparecen en las superficies de extensión de las extremidades, con localización acral, y simétricas, predominantemente y se extienden centripetalmente.

Las palmas, el cuello y la cara están frecuentemente involucrados.

La participación de las  mucosas está presente en no menos del 70 % de pacientes con eritema multiforme. Las lesiones orales son las  más comunes aunque también  pueden participar los ojos y áreas genitales, y curan sin dejar secuelas generalmente.

La participación de mucosas con pocas o ningunas lesiones de piel también  puede ser vista.23,24

Síndrome de Behcet: Los síntomas constituyen los criterios con los cuales se realiza el diagnóstico de este desorden.

Criterios para el diagnóstico del síndrome de Behcet (comité japonés 1982).
 
Criterios mayores:

Aftas orales
Lesión cutánea
Lesión ocular
Úlceras genitales

Criterios menores:

Artritis
Lesiones gastrointestinales
Epididimitis
Lesión vascular
Lesión del sistema nervioso central


Se exigen la presencia de los 4 criterios mayores en algún momento de la evolución para el diagnóstico del síndrome completo y de 3 mayores ó 2 mayores y 3 menores para el diagnóstico incompleto de la enfermedad. 

Las aftas  pueden ser o no poco profundas y tener una base  necrótica central y amarillenta que  curan sin dejar cicatrices.

Los sitios más comunes en los que aparecen  son la lengua, los labios, mucosa bucal, y gingival, las amígdalas y el paladar son sitios menos  comunes.
Las úlceras genitales se parecen a sus homólogas orales pero podrían ser más grande y dejar una cicatriz. En varones  las úlceras ocurren sobre el escroto generalmente, pene, e ingle.

En mujeres, ocurren sobre la vulva, vagina, ingle, y cuello del útero.
Las úlceras también han sido encontradas en el orificio de uretral y el área de perianal.

Manifestaciones Cutáneas del  Síndrome de Behcet
Gran variedad de  lesiones en piel podrían aparecer en estos pacientes incluyendo lo siguiente: eritema nudoso, las erupciones papulopustulares, eritema multiforme, tromboflebitis, vasculitis necrotizante, pioderma gangrenoso, y la presencia de patergia 25

Porfiria cutánea tarda (PCT): La exposición a  virus de la  hepatitis, A, B, o C ha sido relacionado con PCT. La hepatitis C parece ser la infección viral más comúnmente asociada.26

El signo más común de la porfiria cutánea tarda es la fragilidad de la piel, después de  traumas mecánicos, aparecen erosiones y bulas  típicamente sobre manos y antebrazos y ocasionalmente sobre cara o pies. La cicatrización puede  dejar quistes de milium, manchas hiperpigmentadas, y cicatrices  atróficas hipopigmentedas.

La hipertricosis se observa a menudo en áreas temporales y malares y también podrían involucrar brazos y piernas.  

También placas induradas y amarillentas esclerodermiformes pueden desarrollarse sobre el pecho y la espalda pero son más prominentes en la región  preauricular.27

Granuloma Anular generalizado: Es una afección asintomática con la formación de cientos incluso miles de pápulas dérmicas de 1 a 2mm, del color de la piel en cualquier localización cutánea, pueden agruparse y formar pequeñas placas anulares.28

Poroqueratosis : El tipo superficial diseminado, ha sido relacionado con la infección por el virus de la hepatitis C, la lesión se presenta como una placa irregular, pero bien demarcada con un centro levemente atrófico y pigmentado, un hecho característico es la presencia del borde con una discreta inclinación en el lado interno, en las formas superficiales diseminadas las lesiones pueden aparecer tanto en áreas expuestas como no expuestas.29;30

 

CONCLUSIONES
Teniendo en cuenta que por ser casi siempre asintomática la infección por el virus de la hepatitis C, y manifestarse en numerosas ocasiones por cuadros extrahepaticos, es necesario conocer las manifestaciones cutáneas relacionadas con esta enfermedad, para su diagnóstico oportuno

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
  1. Valdés Moreno J, Rodríguez del Rey Piña OG, Cardellá Rosales L. Hepatitis C II: principales vías de transmisión e influencia de la edad y el sexo en la infección por el virus de la hepatitis C en 160 pacientes seropositivos. Rev Cubana Invest Biomed (periódica en línea).  2004; 23 (4). Acceso: 22/4/2008 Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086403002004000400002&lng=es&nrm=iso&tlng=es
  2. Alter MJ, Kruszon-Moran D, Nainan OV, McQuillan GM, Gao F, Moyer LA, et al. The prevalence of hepatitis C virus infection in the United States, 1988 through 1994. N Engl J Med 1999; 341 (8):556-62. 
  3. Nakashima K, Ikematsu H, Hayashi J, Kishihara Y, Mutsutake A, Kashiwagi S. Intrafamilial transmission of hepatitis-C virus among the population of an endemic area of Japan. JAMA.  1995; 274 (18):1459-61. 
  4. Osella AR, Misciagna G, Leone A, Di Leo A, Fiore G. Epidemiology of hepatitis C virus infection in an area of Southern Italy. J Hepatol 1997; 27 (1):30-5. 
  5. Neninger  Vinageras E, Velbes Marquetti P, lCastillo Carrillo C del. Incidencia de infección por el virus de la hepatitis B y C. Rev Cubana Med (periódica en línea).  2001; 40 (1). Acceso: 22/4/2008. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/med/vol40_1_01/med04101.htm 
  6. Thomas DL, Factor SH. Viral hepatitis in heath care personnel at the Johns Hopkins Hospital. Arch Intern Med 1993; 153:1705-12.
  7. Arús Soler E, Rivera Reimón L, Infante Velázquez M, Pérez Lorenzo M. Soto Arguelles G, Gira Oramas B, et al. Tratamiento de la hepatitis viral aguda c con interferón alfa 2b recombinante: ensayo clínico. Rev Cubana Med (periódica en línea). 2000; 39 (1). Acceso: 22/4/2008   Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/med/vol39_1_00/med04100.htm
  8. Memon MI, Memon MA. Hepatitis C: an epidemiological review. J Viral Hepat 2002; 9: 84-100.
  9. Coates S, Choo Q, Kuog G. Hepatitis C. En: Cuadros CA de. Prevención de enfermedades y protección de salud. Washington, DC: OPS; 2004.p. 164-70 (Publicación Científica No. 596).
  10. Rodríguez Gardón I.Hepatitis C: estructura viral y epidemiología. Revista de Ciencias Médicas La Habana (periódica en línea). 2005; 11 (1). Acceso: 22/4/2008. Disponible en: http://www.cpicmha.sld.cu/hab/vol11_1_05/hab07105.htm
  11. Sterling RK, Bralow S. Extrahepatic manifestations of hepatitis C virus. Curr Gastroenterol Rep 2006; 8(1):53-9. 
  12. Rousseau G, Collazo L, García W. Perfil inmunológico de pacientes portadores de hepatitis C: estudio preliminar. Rev Cubana Med (periódica en línea). 2000; 39 (2): 101-5.
  13. Cacoub P, Poynard T, Ghillani P, Charlotte F, Olivi M, Piette JC, et al. Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis C.  Arthritis Rheum  1999; 42(10):2204-12. 
  14. Yosipovitch MD. Diagnóstico y tratamiento del prurito idiopático generalizado. Dermatología y Dermatocosmética. 2000; 38: 82-8.
  15. Tolic A, Orlandi C, Anci X. Hígado y piel. Series clínicas. 1988; 2: 131-42.
  16. Alfonso S. Capítulo 5 Liquen plano, urticaria y enfermedades por medicamentos. En: Manzur J. Dermatología. La Habana: Ciencias Médicas; 2002. p.84-94.
  17. Nagao Y, Sata M, Kage M, Kameyama T, Ueno T. Histopathological and immunohistochemical study of oral lichen planus-associated HCV infection. Eur J Intern Med 2000; 11(5):277-282. 
  18. Nagao Y, Sata M, Fukuizumi K, Ryu F, Ueno T. High incidence of oral lichen planus in an HCV hyperendemic area. Gastroenterology. 2000; 119 (3): 882-3. 
  19. Mignogna MD, Lo Muzio L, Lo Russo L, Fedele S, Ruoppo E, Bucci E. Oral lichen planus: different clinical features in HCV-positive and HCV-negative patients. Int J Dermatol 2000; 39 (2):134-9. 
  20. Maticic M. Lichen planus in hepatitis C virus infection: an early marker that may save lives. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat 2007; 16 (1):3-6. 
  21. Hamid S, Cruz PD JR, Lee WM. Urticarial vasculitis caused by hepatitis C virus infection: response to interferon alfa therapy. J Am Acad Dermatol 1998; 39 (2 Pt 1):278-80. 
  22.  Ryan TJ, Wilkinson DS. Vasculitis cutaneas: angeitis. En: Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJG, Champion RH, Burton JL. Tratado de dermatologia. Barcelona:  Doyma; 1989.p.1265-74.
  23. Ritsch PO, Ruiz Maldonado R, Erythema multiforme Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. En: Freedberg IM, Irwin M, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, et al, editors. Fitzpatrick's dermatology in general medicine. 6 ed. New York: McGraw-Hill; 2003.p. 543-57.
  24. Eston W, Orchard D. Erythema multiforme Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis. En: Schachner LA, Hansen RC, Happle R, Krafchik BR, Lucky AW, Paller AS, et al, editors. Pediatric dermatology. 3 ed. Edinburgh: Mosby; 2003.p. 809-14.
  25. Lavalle Montalvo C. Reumatología clínica. México, DF: Limusa; 1990.
  26. Linde Y, Harper P, Floderus Y, Ros AM. The prevalence of hepatitis C in patients with porphyria cutanea tarda in Stockholm, Sweden. Acta Derm Venereol 2005; 85 (2):164-6.
  27. Epstein JH, Tuffanelli DL, Epstein WL. Cutaneous changes in the porphyrias. A microscopic study. Arch Dermatol 1973; 107 (5): 689-98. 
  28. Granel B, Serratrice J, Rey J, Bouvier C, Weiller-Merli C, Disdier P, et al. Chronic hepatitis C virus infection associated with a generalized granuloma annulare. J Am Acad Dermatol 2000; 43 (5 Pt 2): 918-9. 
  29. LLancapi P, Aguilera M, Palva M. Poroqueratosis. Rev Chilena de Dermatol .1999; 15 (2): 75-9.
  30. Kono T, Kobayashi H, Ishii M, Nishiguchi S, Taniguchi S. Synchronous development of disseminated superficial porokeratosis and hepatitis C virus-related hepatocellular carcinoma. J Am Acad Dermatol 2000; 43 (5 Pt 2):966-8. 

 

SUMMARY

The Hepatitis C virus is a major cause of both acute and chronic hepatitis and is a major health problem because it can evolve to cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Most patients with both acute and chronic infection are asymptomatic and extrahepatic manifestations are often the first clues of this infection. Considering these aspects a literature review of the cutaneous manifestations of hepatitis C is carried out, referring to this, the literature available in our health centers as well as that found in the Virtual Health Library

Subjects Headings: HEPATITIS C; FIBROSIS; CARCINOMA, HEPATOCELLULAR 

Dra Doraiquis Lázara Acosta Medina
E-mail: dacosta@infomed.sld.cu

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