Dr. José Oriol Costa Lamazares.
Especialista de I grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar..
La Constitución de la República de Cuba plantea entre los derechos, deberes y garantías fundamentales “El DERECHO DE TODO CIUDADANO A QUE SE ATIENDA Y PROTEJA SU SALUD”. En nuestra sociedad los derechos y el bienestar del paciente se consideraran de extrema importancia en la atención médica tanto al hombre sano como al enfermo. Los rápidos y revolucionarios cambios científico técnicos que ocurren en las Ciencias Biomédicas exigen además de una alta calificación científico técnica, sólidos conceptos filosóficos y elevados principios bioéticos en la formación y práctica médica En esta revisión se resalta la importancia del conocimiento de principios bioéticos por el Cirujano General para un mejor desempeño en su labor, así como el manejo del consentimiento informado como expresión de la autonomía en pacientes con enfermedad neoplásica o estadios terminales y el principio de justicia, ante el trabajo con asignación de recursos escasos. Para elaborar este trabajo se revisaron libros y revistas de autores nacionales e internacionales, existentes en diferentes bibliotecas.
Descriptores DeCS: BIOÉTICA; CONSENTIMIENTO CONSCIENTE
El médico integral cubano, formado en una sociedad socialista, tiene amplias posibilidades de actualización en los conocimientos de la ciencia y la técnica con profundo sentimiento humanista e internacionalista y las virtudes filosóficas Hipocráticas de:
Poseedores de altos valores en el ejercicio de la profesión médica como son:
-Respeto por la vida humana.
-Respeto por la dignidad del hombre.
-Gratitud.
-Compasión.
-Justicia y humildad.
constituyentes de la Carta Magna de la Ética Médica Profesional. 1,2
Educados desde sus inicios de la carrera de medicina acorde a principios morales del médico en la sociedad socialista tales como:
Principios de conducta y valores todos, que permiten la mejor comprensión de las enfermedades, alivio, mejoría de calidad de vida del enfermo, así como su más rápida reincorporación a la sociedad. 2
El aspecto vital en la vida del médico es la ética. La ética del médico es clasista y está dada por la interiorización de los principios morales de la sociedad en que se desarrolla. 3,4
Marx y Engels demostraron el carácter de clase de la moral 5,6. La ética médica comunista dignifica y perdura por su elevado carácter científico y humanista 7 más que el propio “Juramento Hipocrático”.
Todos los principios de la ética médica que se aplican y rigen las normas de conducta del personal de salud, favorecen su acción más humana, basada en la relación médico paciente 3. La sabiduría del médico no está dada solo por su avance tecnológico sino también por sus valores éticos.
Valores éticos.
Aunque los aspectos de la ética médica se mantienen vigentes en los últimos años se ha prestado poca atención a una filosofía más amplia en el sector de la medicina: la Bioética, que se define 8 como el estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias biológicas y la atención de la salud, en la medida que esta conducta se examine a la luz de valores y principios morales.
La Bioética:
* Trata problemas relacionados con valores que surgen de la relación entre médico y paciente (ética médica en su sentido tradicional).
* Comprende problemas relacionados con valores que surgen e todas las profesiones “afines” y las vinculadas con la salud mental.
* Se aplica en las investigaciones biomédicas y sobre el comportamiento, independientemente de que influyan o no directa en la terapéutica.
* Va más allá de la vida y la salud humana, en cuanto corresponde cuestiones relativas a la vida de los animales y demandas ambientales conflictivas.
* Aborda una amplia gama de cuestiones humanas, es decir, sociales, como las que se relacionan con la Salud Pública, la Salud Ocupacional, entre otras 8.
El ejercicio de la medicina esta orientado por principios éticos tradicionalmente arraigados y reconocidos en conceptos filosóficos, religiosos, etc.: “como no causar daño “, “hacer el bien”. Hoy día con los grandes avances en la informática y los modernos medios de comunicación, que permiten divulgar los sorprendentes adelantos científico-técnicos, casi instantáneamente de un país a otro, donde el hombre es utilizado como objeto de experimento en las investigaciones clínicas, se requiere de un respaldo moral, jurídico y legal que proteja, norme, oriente y establezca conductas, deberes y derechos del individuo como elemento fundamental.
La Bioética atiende el aspecto moral del paciente y del propio médico así como los límites que la sociedad debe imponer a la ciencia y la técnica 8. Con un concepto más amplio, Freyre, citado por López Bombino 9 define la bioética como un campo de reflexión filosófica, investigación científica multidisciplinar y debate académico público, cuyo objeto fundamental es el comportamiento moral de los seres humanos respecto a los problemas tanto globales como locales de salud, alimentación superpoblación, degradación ambiental, supervivencia y mejora de la calidad de vida humana y no humana, así como actos deliberados de intervención directa e indirecta en los procesos biológicos.
El valor y la aplicabilidad del enfoque bioético en la medicina, en general y en la cirugía, en particular, toman fuerzas en la actualidad al ponerse de manifiesto la vigencia de los tres principios fundamentales que forman el triangulo bioético llamados por algunos “LA TRINIDAD BIOËTICA” AUTONOMÍA, BENEFICENCIA Y JUSTICIA. 10
El médico ejerce su autonomía al brindar su atención benefactora, siendo en esencia justa la salud pública cubana, por sus características sociales, la no existencia de ningún tipo de discriminación, gratuidad y equidad de los servicios médicos.
Reconocemos al paciente como sujeto autónomo y protagonista principal en el proceso salud-enfermedad.
Una adecuada relación médico-paciente, le permite a este ejercer plena autonomía en la toma de decisiones presentes y futuras relacionadas con su afección.11,12
La practica médica diaria esta regida por principios bioéticos.
El uso de la información es uno de los retos que impone el cuidado adecuado de pacientes con enfermedad maligna. Otro de los retos de extrema importancia, es la continuidad en la prestación de atención médica con asignación de recursos escasos.
Debido a que nos enfrentamos diariamente en la práctica de nuestra profesión a esta problemática, son objetivos de la revisión: resaltar la importancia de conocimientos bioéticos como necesidad para el trabajo del médico Cirujano; exponer del manejo del consentimiento informado como expresión de la autonomía en pacientes con enfermedad neoplásica o estadios terminales y ejemplificar algunos ajustes a realizar ante la asignación de recursos escasos para el accionar del Cirujano General.
Las fuentes documentales utilizadas para la confección de esta revisión bibliográfica, fueron libros y revistas de autores nacionales e internacionales, existentes en las bibliotecas del Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas de la Provincia la Habana (CPICM-H), del Policlínico Docente de Catalina de Güines y del Hospital General Docente “Aleida Fernández Chardiet” de Güines ambos de Provincia La Habana Cuba, así como búsquedas mediante palabras claves en la Biblioteca Virtual de Salud (BVS) del sitio Web de Salud Cubano Infomed, de la OPS y OMS.
Aspectos generales y niveles de acción.
En el mundo desarrollado y en vías de desarrollo, el cáncer constituye un problema social por la elevada morbi-mortalidad.que se agrava por su tendencia creciente, tanto en incidencia como en la mortalidad. Representa la quinta parte de las muertes por todas las causas.
Se estima que para el año 2010 más de 8 millones de personas fallezcan por esta enfermedad.
Históricamente en Cuba el cáncer ha sido una de las primeras causas de muerte, ocupando en la actualidad el segundo lugar , solo superado por las enfermedades cardiovasculares y los accidentes como sucede en los países desarrollados, señalándose entre 20 y 25 000 pacientes afectados de nueva detección cada año y entre 13 y 14 000 defunciones .13
Se prevé que ésta situación se agrave en los venideros años, debido a cambios ocurridos en algunos indicadores demográficos como:
En su labor diaria el cirujano general se enfrenta a la prevención , diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedades neoplásicas malignas, correspondiéndole un rol importante en las acciones encaminadas a la lucha contra esta causa de muerte , teniendo en cuenta para su actuación cuatro niveles de acción 1,2 tanto en consulta externa como en la atención hospitalaria:
Dada a la agresividad de los tumores malignos, su rápida diseminación y su variado cuadro clínico, las diferentes modalidades terapéuticas suelen ser también agresivas para el paciente pues no sólo ocasionan destrucción de tejidos malignos, si no también pueden ocasionar daños a tejidos cercanos e incluso daños a tejidos sistémicos.16
De este modo los pacientes con diagnóstico de cáncer conducidos a tratamiento oncoespecíficos, deberán ser tratados no solamente con un criterio científico, si no también con un gran respeto, humanismo y aplicación de principios bioéticos.
Autonomía y consentimiento informado.
El hombre poseedor del don más preciado: la conciencia, la razón pensante 17.18 tiene la capacidad de elegir y actuar de forma razonable, sobre la base de una apreciación personal de posibilidades evaluados en función de sus propios sistema de valores es decir de ejercer su capacidad de autonomía.16
El médico tiene el deber de informar al paciente todo lo que el quiere y debe saber, en el momento que quiere y sea necesario, de forma clara, precisa y comprensible. La información debe ser objetiva y adecuarse a su estado psíquico, nivel cultural, a su finalidad del tratamiento .19
Para que una persona pueda hacer uso de la autonomía debe solicitarse su consentimiento ante cualquier maniobra o proceder que se vaya a realizar.
El paciente debe tener confianza en el médico. El médico debe inspirar confianza y profesionalismo en el paciente. La responsabilidad de la salud debe ser compartida entre ambos, fundamentada en el conocimiento, respeto mutuo y la combinación de pericia y ética.
La relación médico paciente es una relación interpersonal, esta relación se ve influenciada por el carácter de la enfermedad, la pericia del médico y la institución de salud.
Otro elemento a tener en cuenta es que los pacientes son tratados por un equipo multidisciplinario y por ende todas las decisiones deben ser tomadas en equipo para así evitar la dualidad e información.20
El paciente debe manifestar su voluntad mediante el consentimiento informado, ejercitando así plena autonomía en relación con su estado de salud.
Cuando los pacientes pierden el uso de sus facultades o no las poseen como por ejemplo un paciente comatoso, un bebé o una persona discapacitada, sus derechos de decisión se transfieren a un sustituto u otra representación legal o moralmente valedera.
Para poder satisfacer los derechos del ser humano el autogobierno, el consentimiento debe contar información suficiente para hacer uso e una elección razonada.
El interés actual que se ha otorgado al ejercicio de la autonomía mediante el consentimiento informado no puede generar un culto de privatismo moral e individualismo, por tanto la anarquía.
Los seres humanos somos seres sociales, vivimos en sociedad, tenemos derechos y deberes sociales y morales para con la comunidad en que vivimos.
En la sociedad actual se unen derecho y moral para regular normas que rigen a la sociedad, consolidando la relación entre los hombres. 5
En el uso de la información es una necesidad en el cuidado adecuado de todos, más aún en los pacientes con enfermedad maligna o terminal.
La conducta del médico como tal, se rige tanto por sus valores personales como por los principios éticos fundamentales del ejercicio de la medicina en la sociedad en que se desenvuelve.
No es posible dictar normas éticas que se apliquen a todos los pacientes en todas las circunstancias. Por tanto, hay que considerar que la autonomía no es una condición de todo o nada; más bien existen diversos grados que permiten ejercerla o no, total o parcialmente .21
La aceptación o el rechazo de una intervención es una manifestación particular del ejercicio de la autonomía. El consentimiento a la indicación médica se hace sobre todo en la base de la información que posee el paciente en relación con su enfermedad, pronóstico y opciones de tratamiento.
La información puede darse al paciente en dos contextos, uno en el estrictamente terapéutico y el otro el de una investigación. Aunque en ocasiones se sobreponen, conviene referirse a cada uno e ellos por separado, ofreciéndose de forma habitual mediante una adecuada discusión franca con los pacientes.
Surge entonces la pregunta de: que debe saber el paciente. No es necesario polarizar las alternativas, ni el paciente tiene que saberlo todo, ni el médico tiene que decirlo todo .21
La verdad en la medicina no es ni la explicación precisa de ideas, ni la interpretación de leyes naturales si no más bien el éxito de la terapia y el consuelo.
En ocasiones por la inevitabilidad de la muerte o la gravedad de su estado, el médico no trasmite con frío realismo las características de su padecimiento siendo reconocidos este patrón de actuación como un principio humano y no contradictorio con la honestidad profesional y la conducta adecuada .7
Es humano retener información cuando se considere que esto no provoque angustia, depresión o aun reacciones autodestructivas. No esta en desacuerdo con nuestros valores éticos mantener absoluta relativa reserva sobre el diagnostico en relación con el paciente afecto de cáncer.
El juicio médico debe seleccionar a quien debe dar dicha información con todo el tacto necesario .3
La confianza del pueblo cubano en la calidad de los servicios médicos; la gratuidad y equidad de los mismos donde los derechos y el bienestar del paciente son considerados de extrema importancia, proclama el carácter humano del “Sistema de Salud de Cuba”, donde el interés por la autonomía del paciente se subordina a la beneficencia, siempre profesando gran respeto hacia este.
Está firmemente interiorizado en la población cubana que el actuar de nuestros médicos es humanitario, sin interés mercantilista. Los médicos disfrutan por las características de nuestra sociedad y su formación, de la confianza y libertad para ejecutar actos que les parezcan necesarios en beneficios de quienes sufren .22
Los objetivos del tratamiento de los pacientes con cáncer se pueden resumir en:
-La atención de paciente con cáncer requiere de una base filosófica y ética, sin la cual pueden desarrollarse patrones inadecuados en la práctica. Los principios que rigen la atención médica en estos pacientes no difieren de los principios rectores de cualquier otro acto relacionado con la atención médica. La idiosincrasia de nuestro pueblo no nos permite agredir al paciente con informaciones demasiado cruentas, salvo que el propio paciente lo exija. La cultura, la educación general y la educación para la salud contribuyen a una comprensión más accesible de los graves problemas de salud por la que pasa una persona y su familia en un momento determinado. Pero debe quedar claro que no se trata simplemente de un trámite para resguardar la integridad del médico y de la institución, como ocurre en la mayor parte de los países donde la medicina tiene un valor mercantilista, para evitar una demanda judicial, sino de una verdadera explicación argumentada, especialmente de toda maniobra diagnóstica o de tratamiento, al que debe ser sometido el paciente, y que tiene todo el derecho a admitirla o rechazarla. En última instancia en los países capitalistas la «autonomía» del paciente en relación con la aceptación o no de cualquier tipo de investigación o atención médica, está más bien subordinada a si tiene o no los recursos necesarios para cubrir los costos (cada vez más elevados) de las acciones propuestas.
-Es estrictamente importante que al paciente y a su representante se le informen de las necesidades de intervenciones, actos terapéuticos, sus riesgos, limitaciones físicas, estéticas etc. que puedan ocurrir, antes de realizarlos. La información al paciente no sólo cumple el objetivo de obtener su cooperación, si no de proporcionarle la posibilidad de decidir alternativas.
-Cuando le brindamos cuidados a un paciente en fase terminal, debemos recordar que la muerte es un hecho natural, cuya llegada no se debe posponer, ni tampoco acelerar. No podemos actuando debidamente, considerarla un fracaso de la atención médica brindada .16,23-25
El paciente que está muriendo pide muy poco de los demás, estar junto a sus seres queridos, recibir o no ayuda espiritual, acorde a su credo religioso o no, debiéndosele prestar la atención requerida por su condición humana y pueda así en el máximo ejercicio posible de sus potencialidades, con el sufrimiento aliviado, morir con dignidad .2,24
El principio Justicia, ante la asignación de recursos escasos.
Uno de los capítulos más polémicos de la bioética actual es la “Justicia Sanitaria”.
La Bioética abarca un campo mucho mayor que la relación médico paciente, incluye la responsabilidad profesional, las formas de vida apoyadas en las formas modernas de la medicina institucionalizadas y organizadas siendo las bases filosóficas de armonía y equilibrio que conforman la salud .1,8,9
Según la OMS la SALUD es un estado completo de bienestar físico mental y social, no sólo tiene en cuenta la ausencia de enfermedad.
En términos de salud, justicia generalmente se refiere lo que los filósofos llaman “Justicia Distributiva”. Distribución equitativa de bienes escasos en una sociedad. Bien social, por encima del bien individual .26,27
Una persona es tratada según el principio de justicia, si se le ofrece un trato justo, debido o merecido. Cualquier negación de ofrecer un servicio o información a quién tiene derecho a ello, resultaría injusto .28,29
El mundo actual, no solo en países subdesarrollados, esta plagado de situaciones que se consideran injusta y moramente inaceptables.
El principio de la justicia nos obliga a garantizar la distribución justa y equitativa de los beneficios de los servicios de salud a toda la población, independientemente de su ocupación laboral, clase social y lugar dónde resida.4
En muchos países los médicos se quejan de limitaciones para atender al os pacientes tales como. 32
Además de muchos otros serios problemas como: desnutrición, epidemias, elevada mortalidad materno infantil, corta esperanza de vida .insuficiencia o ausencia de campaña de inmunización, desatención a pacientes de la tercera edad, a discapacitados físicos; motores; visuales; mentales, etc.
Por otra parte las políticas sanitarias se diseñan la mayoría de las veces
con criterios casi exclusivamente utilitarios que atienden menos de lo debido a los principios de equidad, no se desvían fondos del presupuesto a la Sanidad si la relación costo beneficio es mejor en otros campos que en el sanitario .33
Estados Unidos con un alto desarrollo tecnológico de la medicina pretende lograr el acceso equitativo de los servicios de salud: 34
Es lógico plantear que esos sistemas económicos y políticos acaban con la ética.
El profesor Argentino Mainetti refiere:
En justicia internacional cabe la pregunta si las naciones más ricas del mundo tienen la obligación moral de ofrecer mayores recursos sanitarios de los que proveen actualmente y que la racionalidad bioética debe ser un acicate intelectual y moral para la transformación del sistema del que no podrá mantenerse al margen la atención y la practica de la justicia como nueva filosofía de salud. 35
Gracia, en su trabajo: “Principios para la asignación de recursos escasos”, realiza las siguientes preguntas: 21
a) ¿Cuándo debe considerarse justo e injusto un sistema de salud?
b) ¿Qué recursos es preciso asignar para cumplir con el deber de la justicia?.
c) ¿Cómo puede distribuirse justamente los recursos insuficientes?
c) ¿Cómo proceder cuando los recursos disponibles son menores que aquellos que son teóricamente necesarios?
Respondo a estas preguntas:
En la situación económica de Cuba sometida a un cruel bloqueo y a las consecuencias de leyes foráneas, abusivas, inmorales e injustas, el Estado Cubano no ha desatendido por un solo instante la salud del pueblo. El hombre enfermo que padece y sufre, todo lo merece, porque así lo dispone la sociedad. 36
Se evidencia en la asistencia médica diaria y el trabajo ante la asignación de recursos escasos que el derecho a cuidar la salud, el más humano de todos los derechos, se lo asistimos a todos por igual.
Ejemplificando éstas consideraciones se señala, sin pretender hacer un análisis estadístico ni de costos, algunas de las medidas que se aplican en condiciones de trabajo difíciles y ante la asignación de recursos escasos, para garantizar la continuidad del trabajo quirúrgico en cualquier lugar que realicemos nuestra labor médica
No podemos por momento alguno pasar por alto a los educandos.
Nuestro héroe nacional José Marti desde el año 1883 señaló:
“En las escuelas deberán darse cátedras de Salud, consejos de higiene, consejos prácticos, enseñanza clara y sencilla del cuerpo humano , sus elementos, sus funciones, economizar las fuerzas y dirigirlas bien para que no tengan después que repararlas” .39
Por último citamos las palabras del presidente de los Consejos de Estado y Ministros de la república de Cuba Dr. Fidel Castro Ruz, quien afirma (y ha llevado a la práctica):
“CUMPLIMOS CON EL PRINCIPIO ETICO DE DAR MÁXIMA ATENCIÓN A CUALQUIER SER HUMANO EN CUALQUIER CONDICIÓN” .40
CONCLUSIONES
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
The Constitution of the Republic of Cuba states among the rights, duties and fundamental guarantees "THE RIGHT OF EVERY CITIZEN TO BE MEDICALLY ASSISTED AND PROTECTED BY THE GOVERNMENT" In our society the rights and well-being of the patient are to be considered of extreme importance in the medical attention as much the healthy man as to the sick patient. The fast and revolutionaries scientific-technical changes that take place in Biomedical Sciences demand solid philosophical concepts and high bioethical principles in formation and medical practice in addition to a high technical-scientific qualification, The importance of the knowledge of bioethical principles by the General Surgeon is emphasized in these reflections for a better performance in his work, as well as the handling of the informed consent as expression of the autonomy in patients with neoplasic disease or terminal stages and the principle of justice before work with allocation of limited resources. To prepare this work, books and magazines of national and international authors existing in different libraries were reviewed.
Subject Headings: BIOETHICS; INFORMED CONSENT
Dr. José Oriol Costa Lamazares
E-mail: joseorio@infomed.sld.cu