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Revista de Ciencias Médicas La Habana 2000; 6 (2)
Hospital General Docente"Aleida Fernández Chardiet"
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA.
Dr. Antonio Ariel Gutiérrez Alvarez1, Dr. Eider G. Hernández Correa1, Dr. Lázaro A. Díaz Pérez1.
- Especialista de I grado en Medicina Interna.
RESUMEN
Se presenta la emergencia hipertensiva desde varios puntos de vista. Se define la entidad, se abordaron las diferentes formas de presentación así como las causas que la producen. Se expone el tratamiento de elección para cada complicación, con dosis, vía de administración y efectos adversos.
Descriptores DeCS: HIPERTENSION/complicaciones; FARMACOLOGIA
La hipertensión arterial (HTA) es considerada el principal
problema de salud en los países desarrollados y en Cuba, enfermedad frecuente
en la población mayor de 15 años, constituye un factor de riesgo
modificable muy importante en enfermedades graves como son cardiopatía
isquémica, accidente vascular encefálico(AVE) e insuficiencia
cardíaca y renal1-4.
La tensión arterial (TA) aumenta con la edad. En Cuba los cambios socio-económicos
a partir de 1959 aumentaron la expectativa de vida comparable a países
desarrollados y como la HTA constituye el primer factor de riesgo cardiovascular
en pacientes geriátricos, adquiere gran importancia evitar las complicaciones
de la misma5,6. La aparición de complicaciones en la HTA es
directamente proporcional al nivel del incremento de la TA sobre lo normal7.
La crisis hipertensiva es una complicación de la HTA, se ha definido
como un grupo de síndromes en el que los hipertensos severos y en menor
proporción los moderados presentan asociados a la enfermedad hipertensiva
de base, daño irreversible de órganos vitales (órganos
dianas), lo que provoca la muerte del paciente en un período relativamente
breve8-10. A pesar que la HTA tiene una incidencia elevada se estima
que menos del 1 % de la población hipertensa tendrá una emergencia
hipertensiva y esto se relaciona con un mejor tratamiento en los últimos
10 años11-12.
No obstante, a este bajo porciento la mortalidad por esta continua muy elevada,
señalándose que entre el 70-90% de los pacientes fallecen durante
el episodio8.
El objetivo de este trabajo es actualizar los conocimientos sobre esta entidad
y su tratamiento para tratar de disminuir la alta mortalidad que la acompaña.
DEFINICION.
El término de emergencia hipertensiva surgió
al dividir la crisis hipertensiva en emergencia y urgencia hipertensiva por
el Comité Unido para la Detección, Evaluación y Tratamiento
de la H.T.A en el año 1984.
Se considera una emergencia hipertensiva a una elevación brusca de la
T.A, que necesita ser reducida (no necesariamente normalizada) en menos de una
hora, para disminuir la morbimortalidad que este cuadro ocasiona, la terapéutica
habitualmente se realiza por vía parenteral, el paciente debe ser ingresado
y siempre existe repercusión sobre órganos dianos (corazón,
cerebro, riñón, etc).8,9,11,13-15
En la emergencia hipertensiva el cambio absoluto de la TA, tiene menos importancia
y consecuencias que el tiempo en que se produjo el ascenso de la misma y los
ejemplos típicos serían la eclampsia y la glomerulonefritis aguda
en el niño que con cifras diastólicas de 100mm Hg o menos pueden
presentar una encefalopatía hipertensiva, por tanto la emergencia hipertensiva
no un nivel dado de presión arterial sistólica o diastólica
por encima de la cual se debe tratar de forma farmacológica, son los
síntomas acompañantes los que principalmente califican como crítica
o no un alza de la TA .11-12
Aunque no se considera las cifras de TA elemento esencial para el diagnóstico
de una emergencia hipertensiva, se propone por algunos autores entre los 210-220mmHg
para la máxima y por encima de 120 mmHg o para otros por encima de 130mmHg
para la mínima para realizar el diagnóstico.8,16
- Cerebrovasculares
a) Encefalopatía Hipertensiva
b) Hemorragia Intracraneal
c) Hemorragia Subaracnoidea
d) Infarto Cerebral - Cardiovasculares
a) Edema Agudo del Pulmón
b) Infarto del Miocardio Agudo
c) Angina Inestable Aguda
d) Disección Aórtica Aguda - Otros
a) Insuficiencia Renal Aguda
b) Eclampsia
c) Post y preoperatorio en cirugía cardiovascular
d) Crisis por exceso de catecolaminas
e) Epístasis Masiva
ALGUNAS CAUSAS DE AUMENTO BRUSCO DE SUSTANCIAS VASOPRESORAS QUE CONDUCEN A LA CRISIS HIPERTENSIVA (cuadro 2):
-
Aumento de la TA en pacientes hipertensos crónicos
-
Hipertensión renovascular
-
Enfermedad renal parenquimatosa
-
Esclerodermia y otras vasculitis
-
Ingestión de drogas (agentes simpaticomiméticos: cocaína, anfetamina, ácido lisérgico, pildoras para adelgazar; antidepresivos tricíclicos )
-
Supresión de tratamiento: agonistas centrales, B-bloqueadores
-
Eclampsia y preeclampsia
-
Feocromocitoma
-
Trauma de cráneo
-
Tumor secretor de renina
-
Glomerulonefritis aguda4
CONSIDERACIONES TERAPÈUTICAS.
El objetivo en el tratamiento es reducir de inmediato, pero
gradualmente la T.A. Las reducciones precipitadas o excesivas pueden deteriorar
la capacidad del cuerpo para regular el flujo sanguíneo disminuyendo
el mismo al cerebro y al corazón y por ende producir mayor daño
que beneficio en el paciente .Como ideal debe reducirse a 150 o 160 mm Hg la
máxima y a 100 o 110 mm Hg la mínima conservándose a este
nivel unos días para después con el tratamiento disminuir la T.A
a los límites normales. Otros consideran que la meta del tratamiento
es reducir en un 25% la T.A media o descender la T.A. diastólica hasta
100 o 110 mm Hg en un tiempo que comprende algunos minutos o varias horas en
dependencia de la situación clínica. Según algunos autores
cuando existe preciso de la TA y pueden sobrepasar el efecto deseado. Se ha
comprobado efectos adversos por el uso de nifedipina que al producir una complicación
cerebrovascular no se recomienda el tratamiento antihipertensivo excepto en
los casos de elevación extrema de la T.A o cuando la T.A media sea superior
a 140 mm Hg12-18 . T.A media =T.A sistólica x 2TA diastólica
/3 .5,8,11-14,17,18
No se deben utilizar medicamentos como la reserpina, clonidina y metildopa en
los pacientes con AVE y encefalopatía hipertensiva porque deprimen el
sistema nervioso central y dificultan la valoración de la conciencia.
Hay autores que reportan mayor incidencia de AVE y encefalopatía hipertensiva
como expresión de una emergencia hipertensiva que otras complicaciones.
El medicamento debe ser individualizado en correspondencia a la complicación,
el factor desencadenante si existe (tabla 2), utilizar preferentemente la vía
parenteral intravenosa, evitando la vía intramuscular y oral porque no
permiten el control efecto de robo tanto a nivel cerebral como coronario conduce
hipotensión intensa y por una isquemia miocárdica, isquemia e
infarto cerebral, extrasístoles e isquemia de la retina.21
El objetivo de esta trabajo es actualizar los conocimientos sobre este cuadro
y su tratamiento para de esta forma poder disminuir la mortalidad por esta causa.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA.
Complicación Hipertensiva |
Fármaco de elección |
Fármaco que debe Evitarse |
Encefalopatía | NTPS,diazóxide, verapamilo, diuretico- labetalol | Clonidina, metildopa, reserpina |
AVE | NTPS, labetalol | Clonidina, metildopa, reserpina Diazoxide |
EAP | NTPS, NTG, diuretico de ASA | Betabloquedores, verapamilo e hidralazina |
IMA- ANGINA INESTABLE AGUDA | NTPS, NTG, Betabloqueadores | Diazoxide Hidralazina |
DISECCION AORTICA AGUDA | NTPS + Betabloqueadores, trimetafan(arfonad) | Diazoxide Hidralazina |
IRA | NTPS, Diazoxide hidralazina |
Trimetafan (arfonad) |
CRISIS ADRENERGICA | Fentolamina Labetalol NTPS + Betabloqueadores |
Todos los demás |
NTG (nitroglicerina)
AVE(accidente vascular encefálico)
EAP (edema agudo del pulmón)
IMA (infarto del miocardio agudo)
IRA (insuficiencia renal aguda)
NTPS (nitroprusiato de sodio)
Fármarco de elección |
Vía |
Dosis |
Comienzo de acción |
Duración |
Efectos adversos |
NTPS | IV(infusión) | 0.5- 10 mcg * kg * min | Inmediata | 2 - 3 min | Nauseas Vómitos Sacudidas musculares Intoxicación por tiocianato Sudoración |
NTG | IV(infu-sión) | 5- 100 mcg * min. 0.5- 5 mcg * kg * min |
1 - 2 min | 3 a 5 min | Taquicardia Flushing Cefalea Vómitos Metahe-moglobinemia |
Diazoxide | IV(infu-sión o en bolo) | Bolo: 50 a 100 mg cada 15 min. No pasar de 300 mg. Infusión: 15 a 30 mg * min |
1 - 5 min | 6- 12 horas | Taquicardia Flushing Nauseas Vómitos Hipotensión Dolor toráxico Insuficiencia cardíaca |
Hidrala-zina | IV (bolo) IM |
Bolo: 10 - 20 mg. IM 10 - 50 mg |
Bolo (5- 10 min) IM (30 min) |
3 - 6 horas | Taquicardia Flushing Vómitos Insuficiencia cardíaca y/o agravación de la angina |
Verapa-milo | IV (bolo) | 5 - 10 mg | 1 -5 min | 0.5 - 3 horas | Flushing Cefalea Bradicardia Mareos Fatigabilidad Constipación |
Fento-lamina | IV (bolo) IM |
Bolo: 5 - 15 mg cada 5 - 15 min IM de 5- 15 mg |
1-2 min | 3- 10 min | Taquicardia flushing |
Trimeta-fan | IV (infusión) | 0.5 - 5 mg min 4 - 90 mcg kg min |
1-5 min | 10 min | Retención urinaria ileo paralítico Paralisis del reflejo pupilar y de la acomodación Boca seca Hipotensión ortostática |
Labetalol | IV (bolo e infusión) | Bolo: 20- 80 mg cada 10 min hasta 300 mg infusión: 2 mg por min |
5- 10 min | 3- 6 horas | Mareo postural con o sin hipotensión postural Náuseas Vómitos Hormigueo del cuero cabelludo ardor de garganta |
Esmolol | IV | 500 mcg kg min en 4 min 150 - 300 mcg kg min |
1 - 2 min |
9 min | Bradicardia Broncoespasmo |
furosemida | IV bolo | 20 - 40 mg c 4 horas | 5 - 30 min | 4 - 6 horas | Impotencia Sordera Aumento en la glicemia Ácido úrico Hipopotasemia Hiponatremia Dislipidemia |
(5,8,13,14,22,23,24,25)
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SUMMARY
Was revised the hipertensive emergency from many points of
view , the entity was defined, the different ways of presentation were pointed
aut and causes which produced them. Was exposed the election treatment for each
complication with dose, administraton's way and adverse effects. The high mortalyty
of these episodes was when it happened in a hipertensive patient besides toffer
the up-to-date treatment, this was the real cause to attain tnis work .
Subjet headings: HYPERTENSION/complications; PHARMACOLOGY
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