La relación médico-paciente en imaginología

María Elena Corteguera Fonte; Guillermo Hernández Guillama

Revista de Ciencias médicas La Habana

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Revista de Ciencias Médicas La Habana 2004;10(1)

Hospital General Docente "Aleida Chardiet". GÜines

LA RELACI�N M�DICO-PACIENTE EN IMAGENOLOG�A

Dra. Mar�a Elena Corteguera Fonte¹, Dr. Guillermo Hern�ndez Guillama².

Especialista de I grado en Radiolog�a. Asistente
Especialista de I grado en Ginecolog�a y Obstetricia

RESUMEN.

Se exponen los aspectos fundamentales a tener en cuenta en la Relaci�n M�dico-Paciente entre la gestante y el colectivo del servicio de Ultrasonido, para obtener los mejores resultados, haciendo �nfasis en los casos dilem�ticos. Se destaca la importancia de ello en nuestra sociedad donde la medicina tiene un car�cter humanista y existen todas las condiciones para que se practiquen los principios de autonom�a e integridad.

Descriptores DeCS: ULTRASONIDO; RELACIONES M�DICO-PACIENTE

INTRODUCCI�N.

La �tica es el t�rmino aplicado a la ciencia del deber y la conducta adecuada hacia otros. En las culturas griega y romana se usaron los vocablos ethos y mos respectivamente. Ethos signific� inicialmente lugar donde se habita, modo de ser, car�cter y mos h�bito, costumbre, comportamiento, car�cter. Ambos significan lo mismo ^1-4.

La moral no siempre existi�, ni incluso surgi� junto con la sociedad. Hubo una �poca hist�rica, antes que los hombres fueran civilizados, en que �stos no eran morales ni inmorales sino amorales. En esta etapa la actividad delos hombres se regulaba por la fuerza de las costumbres y tradiciones ³.

En 1971, Van Rensselaer Potter, onc�logo y profesor de la Universidad de Wisconsin, introdujo por vez primera el t�rmino bio�tica en su obra Bio�tica: un puente al futuro. Propon�a el t�rmino Bio�tica para la �ciencia de la supervivencia�� con �nfasis en los conocimientos biol�gicos y los valores humanos⁵. La bio�tica es la �tica aplicada a un cada vez m�s vasto campo de problemas: aquellos generados por el desarrollo social y en particular cient�fico t�cnico que de alguna manera afectan la vida y el bienestar del hombre⁽^6).

La �tica m�dica es una manifestaci�n de la �tica en general y se refiere, espec�ficamente, a los principios y normas que rigen la conducta de los profesionales de la salud⁽⁷⁾.

La naturaleza del trabajo en la profesi�n m�dica requiere que las reglas de conducta sean estrictas. El m�dico siendo el responsable del bienestar del paciente, debe ser capaz de depender de la absoluta honestidad de todos los profesionales de la salud en llevar a cabo las �rdenes y en reportar cualquier error⁽⁴⁾.

La pr�ctica m�dica est� insertada en el complejo sistema de las relaciones humanas. Pensar en t�rminos de competencia y desempe�o en medicina implica profundizar en el proceso de comunicaci�n. En el desarrollo individual del hombre, este no s�lo adquiere experiencia hist�rico-social a trav�s las actividades�� que desempe�a sino por medio de la comunicaci�n con otras personas, pues su desarrollo se condiciona por el desarrollo de todos los individuos con quienes �l se halla en comunicaci�n directa o indirecta⁽⁸⁾.

Desde tiempos inmemoriales la relaci�n entre un enfermo y la persona que pod�a curar o aliviar sus males ha sido muy importante. A�n en nuestros d�as y en nuestro medio, parece incre�ble que todav�a algunas personas acudan a otras calificadas o no, ll�mense curanderos, espiritistas, bi�logos no en funciones, etc;� junto al consejo del facultativo o en casos extremos prescindiendo de �ste.

Cuando indagamos acerca de estas relaciones, salta a la vista un elemento importante y es el: manejo del paciente.

Ya sea por propaganda de casos � evidentemente curados o muy aliviados�, incluso aquellos �desahuciados� por la ciencia o porque le dedican una parte no despreciable del tiempo de la consulta a escuchar y conocer los problemas del paciente, cuando reflexionamos acerca de estos hechos, nos asalta la pregunta : � c�mo una persona con escasos conocimientos puede llegar a conquistar la confianza de determinado sector de la poblaci�n y otra de s�lida formaci�n cient�fico-t�cnica no ser tan apreciada?. Se valora la importancia de la imagen del m�dico en la comunidad.

En Imagenolog�a no estamos exentos e incluso seamos m�s �vulnerables al concepto que el paciente y los familiares tengan de nuestra persona debido a que generalmente ambos, m�dico y paciente se conocen poco antes de comenzar el examen y durante un breve tiempo.

En la antesala de la consulta algunos pacientes comentan y ya pueden predisponer al paciente favorablemente o no hacia las personas que lo van a atender, en este caso el equipo m�dico. De ah� que debamos extremar los cuidados para obtener mejores resultados del examen o estudio, logrando la mayor cooperaci�n de este conjunto que es la RMP.

Entre todos los fen�menos que experimentan los seres humanos, el nacimiento es tal vez el m�s emotivo, dram�tico y sobrecogedor.

Casi en ning�n otro proceso fisiol�gico se encuentran extremos individuales de tan diferentes reacciones dentro del contexto normal. Todos los individuos tienen el derecho a nacer saludables, y para asegurarlo todas las mujeres embarazadas y todos los fetos tienen el derecho a recibir cuidados para la salud de buena calidad. El nivel de satisfacci�n de la pareja que espera tener un hijo y el nivel de felicidad entre la madre que acaba de dar a luz y el lactante se modifican por las relaciones interpersonales con los seres m�s significativos para ellos en el medio de cuidados para la salud ⁽⁹⁾.

El comandante Ernesto �Che� Guevara expres�: pase lo que pase en el mundo, el m�dico, por estar tan cerca del paciente, por conocer tanto de lo m�s profundo de su psiquis, por ser la representaci�n de quien se acerca al dolor y lo mitiga, tiene una labor muy importante, de mucha responsabilidad en el trato social; un m�dico revolucionario es un hombre que utiliza los conocimientos t�cnicos de su profesi�n al servicio de la Revoluci�n y del pueblo. � C�mo hacer, efectivamente,� para compaginar el esfuerzo individual con las necesidades de la sociedad ?. Debe crearse un nuevo tipo humano. Y si cada uno es el arquitecto propio de ese nuevo tipo humano, mucho m�s f�cil ser� para todos el crearlo y el que sea exponente de la nueva Cuba. El principio en que debe basarse el atacar las enfermedades, es crear un cuerpo robusto; pero no crear un cuerpo robusto con el trabajo art�stico de un m�dico sobre un organismo d�bil, sino crear un cuerpo robusto con el trabajo� de toda la colectividad, sobre toda esa colectividad social⁽¹⁰⁾.

Despu�s de algunos a�os laborando en equipo en el diagn�stico prenatal y pedi�trico; motivados por el peso tan importante que tiene dentro de la calidad de vida, del prop�sito de alcanzar la salud y felicidad del hombre, y por tanto la creaci�n del hombre nuevo y de una sociedad sana, por una parte y por otra la repercusi�n personal del estudio del tema de la relaci�n m�dico-paciente algunas veces relegado nos ha decidido a enfocar el mismo en este campo.

DESARROLLO.

�C�mo son nuestras relaciones m�dico-paciente?

Debemos preguntarnos alguna que otra vez para valorar la conquista de las metas trazadas por nuestra conciencia como profesionales de la salud.

La RMP es una relaci�n interpersonal de prestaci�n de servicios caracterizada entre otras por la significaci�n extraordinaria del servicio prestado y el estado afectivo del paciente, condicionado por la afecci�n que padece.

El �xito o fracaso de una RMP, depende muchas veces del conocimiento que el m�dico tenga de la personalidad, el nivel cultural, la zona de procedencia, el desarrollo socio-econ�mico, la ideolog�a del enfermo, as� como las posibilidades introspectivas del m�dico para conocer sus propios problemas y el esfuerzo profesional orientado a mantener su prestigio social y cient�fico^11-14.

La RMP en Imagenolog�a comienza con la confecci�n de la indicaci�n por el facultativo. En �sta adem�s de las generales del paciente, se deben consignar los datos cl�nicos e impresi�n diagn�stica.

Ante� la indicaci�n de un examen el paciente se halla ante numerosas interrogantes inherentes a la preparaci�n o al propio examen, como la valoraci�n entre las molestias que le puede ocasionar y el resultado diagn�stico as� como la conducta que de este se derive, adem�s de cuando, c�mo, d�nde y qui�n se lo practicar�. Otros aspectos no despreciables son la gravedad de la afecci�n que motiva la consulta, el significado social de la misma y el estado an�mico del paciente que muchas veces depender� de lo anterior o de situaciones familiares o laborales secundarias a su cuadro. Por tanto debemos propiciar una adecuada relaci�n personal con el paciente que le inspire un estado de an�mico de seguridad, explicarle con el tacto y la prudencia necesarias e informarle oportunamente todo lo necesario acerca de los ex�menes a que ha de ser sometido^(7,11).

Complacencia. Se debe evitar y combatir cualquier tendencia a la complacencia en la emisi�n de indicaci�n de investigaciones. Propiciar que solo se realicen a cada paciente los estudios complementarios indispensables para llegar al diagn�stico correcto, eliminando cualquier tendencia que se aparte de este objetivo y provoque molestias o peligros innecesarios al enfermo.

Investigaci�n. Evitar da�os a persona sanas o enfermas en los trabajos de investigaci�n que realicemos^(4,7).

Atenci�n. Atender de forma sol�cita y ben�vola a toda persona que recabe nuestros servicios, sin mostrar prisa o indiferencia hacia sus padecimientos, ni hacer comentarios indiscretos en su presencia.

Prestar servicio incondicional. Se debe ofrecer igual servicio con dignidad y respeto a todas las personas independientemente de la raza, origen nacional o �tnico, color, religi�n, edad, tipo de enfermedad, estado mental o f�sico^(4,7,11).

Informaci�n consentida del paciente. El desarrollo cient�fico-t�cnico se dirige hacia el aumento cualitativo y cuantitativo de la informaci�n obtenida y la disminuci�n de las molestias o riesgos para el paciente. En Imagenolog�a tambi�n le llamamos m�todos invasivos o no. El paciente o sus familiares deben conocer si existe alg�n riesgo, su magnitud y estar de acuerdo o no con la realizaci�n del examen, excepto en caso extremo donde peligre su vida.

Recepci�n del paciente. El paciente al llegar al departamento debe ser recibido y orientado por el personal adecuado, el cual es el encargado de clasificar y priorizar a los pacientes diab�ticos, en mal estado, etc, lo cual condicionar� el ambiente favorable en la antesala.

Disciplina y planificaci�n de la consulta. Se debe preservar el derecho del turno de cada paciente y planificar la consulta para evitar el malestar que ocasiona la espera innecesaria. Una vez en consulta debemos saludar y orientar� al paciente en cuanto a los pasos a seguir, d�nde y c�mo se sienta o acuesta y evacuar alguna duda. Garantizar que no se interrumpa la asistencia del paciente, tanto durante la consulta como en los casos que se requiera su traslado a otra �rea de servicio.

Comportamiento profesional. Debemos observar un comportamiento (ya sea hombre o mujer), en una forma profesional que responda a las necesidades del paciente y apoye a sus colegas.

Calificaci�n. Practicar s�lo aquellos procederes para los que posea la adecuada calificaci�n t�cnica a menos que tales hayan sido delegados por una adecuada autoridad m�dica y para el cual haya recibido el entrenamiento pertinente.

Protecci�n radiol�gica. Cuidar el derecho a la protecci�n radiol�gica de cada paciente. Evitar la irradiaci�n innecesaria. Conducir todos los procederes con la debida protecci�n radiol�gica. Promover la protecci�n radiol�gica.

Privacidad y ambiente acogedor. No deben permanecer en la consulta personas ajenas ni m�s de un paciente. El inmueble debe permanecer limpio y ordenado as� como decorado con sencillez con cuadros u ornatos relacionados con el medio. Por Ej.: un cuadro de ni�os, alg�n juguete o accesorio que favorezca la relaci�n.

Caracter�sticas generales de los participantes.

Aspecto y porte personal. Cuidar de nuestro aspecto y porte personal. Alentar la confianza y la confidencia del p�blico a trav�s de altos est�ndares de apariencia personal, conducta y competencia.

Control gestual y verbal. Iatrogenia. Tanto el m�dico como el personal param�dico debe escoger las frases y controlar los gestos tanto en la anamnesis como en el diagn�stico. Evitar frases o expresiones imprudentes como el asombro o la preocupaci�n excesiva as� como el silencio prolongado. Cuando el examen se prolonga podemos usar frases que mitiguen la ansiedad o malestar que podamos causar. No debemos preocupar a los pacientes prematura o innecesariamente. En nuestra actitud no debemos reflejar impericia, indolencia o inseguridad. El paciente debe sentir que es tratado con afecto y respeto a la vez que cuidamos su pudor ya que en ocasiones es necesaria su exposici�n desnuda parcial o casi total. Exigir, de los trabajadores subordinados, la conducta adecuada ante el paciente y sus familiares⁽⁴⁾.

Lenguaje. Se debe utilizar en todo momento de nuestras relaciones con el paciente y sus familia, un lenguaje claro, sencillo y comprensible, erradicando cualquier expresi�n soez y de mal gusto^(4,7,11).

Secreto profesional. Se debe conservar el secreto profesional, teniendo en cuenta los intereses del paciente, siempre que ello no ocasione un perjuicio social ni ponga en peligro la salud de otras personas. No divulgar aspectos de la enfermedad que puedan estar ligados con la vida �ntima del paciente o sus familiares. Al publicar los resultados de las observaciones y experiencias, para contribuir a la protecci�n y al mejoramiento de la salud y el avance cient�fico-t�cnico de las ciencias m�dicas, tener en cuenta que la informaci�n no debe perjudicar la integridad ps�quica y moral del paciente u otras personas, ni los intereses de la sociedad^(7,13,14).

Amor al trabajo. Debemos mantener una preocupaci�n constante por elevar y perfeccionar nuestra maestr�a profesional, la asimilaci�n de los m�todos avanzados de trabajo e iniciativa para aprovechar los recursos t�cnicos⁽¹⁵⁾.

�No� se debe demandar del paciente un comportamiento an�logo al que nosotros tendr�amos en su lugar, sin valorar que en la mayor�a de los casos, el desarrollo socio-econ�mico y cultural del paciente es m�s bajo que el nuestro⁽¹¹⁾.

Factor tiempo. El paciente tiene el derecho y el m�dico tiene el deber de dedicarle al menos el tiempo m�nimo requerido, aspecto que a veces se viola cuando se citan o aceptamos m�s pacientes de los que realmente podemos examinar correctamente, alg�n enfermo necesita mayor tiempo del estimado o llegan urgencias. Este aspecto repercute negativamente en la RPM y por tanto en la calidad del examen.

Objetivos perseguidos. El paciente acude al examen con el deseo primordial de saber que tiene y cu�l ser� el medio para resolver su dolencia, pero no siempre es posible llegar al diagn�stico. Se puede cometer yatrogenia por omisi�n si al menos no le damos una explicaci�n u orientaci�n convincente.

Motivo de consulta. Se debe considerar el motivo de consulta el cual usualmente orienta nuestro proceder y evita preguntas innecesarias o no prudentes.

Caracter�sticas particulares. Con igual motivo de consulta las caracter�sticas individuales de cada paciente pueden modificar considerablemente la importancia del diagn�stico, por tanto es imprescindible antes de emitirlo valorar cuidadosamente sus datos y hasta donde nos compete dar la informaci�n directamente al paciente, al familiar, o transmitirla al facultativo pertinente, en este caso el genetista.

En el campo del diagn�stico prenatal el estado afectivo de la paciente es a�n m�s vulnerable. Numerosas interrogantes asaltan a la embarazada en la que por otra parte se operan diferentes cambios que disminuyen su umbral de irritabilidad, ansiedad y otros, a�n cuando se trate de un estudio de pesquizaje, mucho m�s si� se realiza debido a alguna alteraci�n u otra causa detectada antes o en el curso de su embarazo.

�Difiere el diagn�stico de una anomal�a no compatible con la vida, por ejemplo Anencefalia en una gestante joven con posibilidades de nuevas gestaciones, al mismo en una paciente de elevada edad materna con historia de infertilidad o de enfermedad asociada como Ej. Fibroma uterino. Por tanto debemos analizar la edad materna, el n�mero de gestaciones, de abortos, la paridad, antecedentes personales y familiares, enfermedades asociadas y otros en cada paciente.

El problema es tambi�n complejo cuando anomal�as compatibles con la vida pueden estar asociadas a otras no posibles de diagnosticar.

Ej. Gestante de 25 semanas, 37 a�os, historia de 2 abortos provocados, esposo de 44 a�os y embarazo deseado, diagn�stico feto con ri��n multiqu�stico ( no funcionante), la pareja nos solicita informaci�n acerca de sus posibilidades y riesgos. Se tienen las siguientes� opciones:

un ni�o que nacer� con s�lo un ri��n funcionante y que�posteriormente puede ser totalmente normal.
presentar� hipertensi�n arterial o tumor renal algo m�s frecuentemente que la media .
se presenten anomal�as asociadas.
interrumpir el embarazo.

Se consulta con el genetista y con el nefr�logo. La pareja decide continuar el embarazo y tiene un hermoso ni�o de 3 a�os hasta ahora asintom�tico.

Otra situaci�n se nos presenta cuando alguno de los padres o familiares presenta una afecci�n y no se desea que el feto la presente por Ej. Labio leporino, agenesia de un miembro. En todos los casos tenemos que valorar otro aspecto fundamental: el derecho del feto.

A�n en casos donde el diagn�stico sea incompatible con la vida en nuestra expresi�n verbal o extraverbal al ser cuestionados, no debemos expresar nuestra opini�n personal sino simplemente la exposici�n imprescindible de los datos, la cual debe hacerse con el mayor tacto y esperando el momento adecuado.� Muchas veces con solo decir hay una peque�a alteraci�n y debe consultar al genetista, es suficiente.

De ah� la importancia del trabajo en equipo, que nos permite por una parte el aporte especializado de otros colegas y luego de finalizado el mismo en lo concerniente al consejo gen�tico, labor del ped�atra o del pat�logo con la consecuente reciprocidad y retroalimentaci�n.

Autonom�a e integridad. La autonom�a es la capacidad inherente al ser racional. Si nosotros no hemos desarrollado nuestra capacidad de juicio racional, no tenemos autonom�a, y podemos perderla cuando perdamos esta capacidad racional. Podemos tener sin embargo grados de autonom�a, dependiendo de las interacciones de nuestros impedimentos internos y externos en la operaci�n de elegir y actuar por nosotros mismos. En los �ltimos a�os la autonom�a ha reemplazado a la beneficencia como el primer principio de la �tica m�dica. Ha cambiado el centro de la decisi�n, del m�dico al paciente y reorientado toda la RMP hacia una relaci�n m�s abierta, m�s honesta y respetuosa de la dignidad del paciente. La emergencia de la autonom�a como un concepto moral, legal y sociopol�tico ha influenciado profundamente en la �tica m�dica. Integridad, del lat�n integer significa totalidad, perfecci�n, unidad intacta. Es una noci�n m�s compleja que autonom�a. La integridad incluye integridad fisiol�gica, psicol�gica y espiritual. Es un atributo pose�do por todos los humanos, competentes o no, adultos o no, concientes o no. No admite grados ni se puede perder. No es algo que nosotros tengamos pero es parte de nuestro ser. Violar la integridad del paciente es violar todos sus derechos como ser humano⁽¹⁶⁾.

En el diagn�stico prenatal la� paciente o la pareja deciden si se va a realizar o no un examen. Ej. Un ultrasonido en un centro especializado para descartar una anomal�a, una punci�n con riesgo para la vida del feto para estudiar cromosomopat�a. Pueden decidir si desean conocer el sexo del feto. Si se va a interrumpir el embarazo o no. Si desean tener un hijo con alguna anomal�a por Ej. Acondroplasia (Nanismo). Se debe respetar su autonom�a e integridad. El m�dico no debe tratar de persuadir ni modificar la opini�n de los mismos.

Relaci�n M�dico-Paciente y Tecnolog�a de avanzada

En otros pa�ses incluso desarrollados algunos estudios como el ultrasonido no est�n al alcance de una parte de la poblaci�n, debido al alto costo de la tecnolog�a de avanzada. Constituye una preocupaci�n de la pol�tica de salud el incremento y el uso inadecuado de estos medios. Mundialmente el uso de tales tecnolog�as tiende a diseminarse indiscriminadamente. El paciente desea ser examinado con la tecnolog�a m�s avanzada y el m�dico por problemas de principios favorece el desarrollo tecnol�gico y por tanto se eleva el presupuesto social dedicado a la salud. Ello significa que ellos deben ser usados selectivamente⁽¹⁷⁾.En nuestro pa�s, sin embargo, est�n a disposici�n de todo paciente los recursos humanos y tecnol�gicos que pueda necesitar. De la confianza que el m�dico logre que el paciente deposite en �l, de la seguridad que pueda transmitirle, del apoyo que pueda darle, depende que podamos conservar por un tiempo m�s prolongado los recursos que poseemos y esto posibilite la adquisici�n de nuevos equipos y se logre cada d�a mayor desarrollo, a todo esto puede conllevar la estrecha colaboraci�n del binomio m�dico-paciente.

CONCLUSIONES.

Una adecuada Relaci�n M�dico-Paciente asociada a la selecci�n correcta del medio tecnol�gico nos permitir� preservar, conservar y recuperar la salud de nuestro pueblo.
En nuestra sociedad donde la medicina tiene un car�cter humanista, existen todas las condiciones para que se practiquen los principios de autonom�a e integridad.
Debemos promover en nuestro pueblo, el cual tiene cada d�a mayor nivel cultural la asimilaci�n de la repercusi�n negativa de las radiaciones innecesarias en su salud.
Se debe fomentar una pol�tica de selecci�n en cuanto a los ex�menes indispensables para llegar al diagn�stico y por tanto de ahorro.
Es indispensable que todos los trabajadores de la salud elevemos nuestro nivel cient�fico-t�cnico constantemente, para como parte del pueblo contribuir a la consecuci�n de� los anteriores objetivos.

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SUMMARY.

The fundamental aspects taking into account in the relation doctor-patient between the gestant and the colective of the Ultrasound Service for getting the best results making emphasis in the dilematic cases were exposed.

The importance of this in our society where the medicine has a humanist character and there are all the conditions for practice the principles of autonomy and integrity was standed.

Subject headings: ULTRASONICS; PHYSICIAN-PATIENT RELATIONS